诊断的内容与格式

诊断是医生制订治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出的综合诊断。诊断内容包括：病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。1、病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的，也是最理想的临床诊断内容。2、病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。其中有的需要组织学检查，有的也可由临床表现联系病理学知识而提出。3、病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。4、疾病的分型与分期：不少疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、已、庚等多种类型；肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗选择的指导作用。5、并发症的诊断并发症：是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。6、伴发疾病诊断伴发疾病或并存病：是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿肠虫症等。7、症状或体征原因待诊诊断有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对于待诊病例应根据临床资料的分析和评价，提出可能性较大的诊断，可按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。临床综合诊断传统上应写在病历记录末页的右下方。诊断之后要有医生签名，以示负责。

病理诊断报告的四种类型

病理诊断被誉为疾病诊断的“金标准”，是病理报告的核心和灵魂。但受各方面局限，并不是每个标本都能得出一个明确的病理诊断。根据诊断的明确程度，病理诊断分为 4 种类型。1）直接诊断：诊断确定，直截了当地书写病理诊断，没有描述，干脆利落，简洁明了，如中分化鳞状细胞癌。这类诊断肯定是深受临床医师喜欢的，其实病理医师也最喜欢。2）意向诊断：指疾病诊断基本明确，但不能完全肯定，或有所保留的诊断。根据明确程度的不同，经常在诊断名称前加上“符合…”、“考虑为…”、“倾向于…”、 “疑似…”或“…可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据病理诊断，结合自己掌握的实际临床情况，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。临床工作中，经常有这样的报告，如“低分化癌，倾向于腺癌”，表明“低分化癌”是肯定的，但“腺癌”是意向性诊断，需要进一步工作才能解决。3）描述诊断：是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的形态进行描述。如“见纤维脂肪组织增生，少许淋巴细胞浸润”。病友甚至临床医师经常对这样的诊断报告很迷惑不解，但这并不是病理医师水平差，而是由送检标本的质量及其本身性质所决定的。病理医师只能以事实说话，至少这个报告提供了它不是恶性肿瘤，不是结核等信息，如需确诊，还需进一步检查。4）不能诊断：是指送检组织过小，或因牵拉、挤压或电烧灼而失去正常结构，或标本处理不当，导致病变无法辨认，病理报告则只能简要说明不能诊断原因。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再送活检确诊。本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。

问题诊断：找出问题的原因与解决方法

1.收集问题相关信息在开始问题诊断之前，我们需要收集关于问题的相关信息。这包括问题出现的时间、地点、频率，以及与问题相关的人员或事物。收集足够的信息有助于我们更好地理解问题并找到解决方法。