7·23 甬温线特别重大铁路交通事故调查报告
19371.65 万元。这到底是咋回事儿呢?
事故发生经过
2011 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒,D301 次列车和 D3115 次列车在甬温线永嘉至温州南间发生追尾事故。D301 次列车的 1 至 4 位车辆脱轨坠落桥下,1 节车厢悬空;D3115 次列车的 13 至 16 位车辆也脱轨了。这事故造成 35 人死亡、192 人受伤,损失惨重啊!
事故原因和性质
经过调查,事故原因是通号集团所属通号设计院在列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为总承包商履职不力,设备存在严重设计缺陷和安全隐患。铁道部在设备招投标、技术审查、上道使用等方面也违规操作,把关不严。当温州南站列控中心的采集驱动单元采集电路电源回路保险管熔断后,设备错误地控制轨道电路发码及信号显示,导致行车不安全。雷击还造成 5829AG 轨道电路发送器与列控中心通信故障,使 D3115 次列车在 5829AG 区段内停车。由于轨道电路发码异常,列车三次转目视行车模式起车受阻,7 分 40 秒后才转为目视行车模式,以低于 20 公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出 5829 闭塞分区。温州南站列控中心未能采集到 D3115 次列车在 5829AG 区段的占用状态信息,导致管辖的 5829 闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向 D301 次列车发送无车占用码,最终 D301 次列车驶向 D3115 次列车并发生追尾。
事故暴露出各有关方面的主要问题
这起事故暴露出各有关方面的主要问题有:
1. 通号集团所属通号设计院在列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为总承包商履职不力,设备存在严重设计缺陷和安全隐患。
2. 铁道部在设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作,把关不严。
3. 上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
根据调查结果,对事故有关责任人员和责任单位提出了处理建议:
1. 建议免于追究责任人员:
2. 建议给予党纪、政纪处分人员:
3. 建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查:
4. 建议对 LKD2-T1 型列控中心设备研发单位依法进行整顿:
5. 建议对相关单位和人员进行行政处罚:
事故防范和整改措施建议
为了防范和整改类似事故,提出了以下措施建议:
1. 深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念。
2. 切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理。
3. 切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准。
4. 切实强化高铁技术设备研发管理。
5. 切实严把高铁技术设备安全准入关。
6. 切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训。
7. 切实加强铁路安全生产应急管理。
8. 切实加强高铁规划布局和统筹发展工作。